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（中央社記者 余曉涵 台北12日電）去年空勤總隊一架直升機發生儀表板冒煙事故，並未造成人員傷亡。運安會今天公布調查報告，報告指出，儀表板後方的線束鬆弛，長期摩擦下造成短路，導致導線熔斷，伴隨火花與煙霧。

去年內政部空中勤務總隊1架AS365N3型直升機，執行夜視鏡訓練飛行任務時，駕駛艙前方儀表板中央下方區域冒出火花及煙霧，並伴隨電氣線路燒焦異味，所幸飛航教師立刻中止訓練並接手操控航機，執行相關緊急程序後返航，機上飛航教師、正駕駛及機工長3人均安。

國家運輸安全調查委員會今天在官網公布該案的調查報告。運安會報告指出，事故機駕駛艙前方儀表板的電力控制面板後方線束的綑紮與固定方式較為鬆弛，導致儀表板在鎖定位置時，線束最下方的電壓表供電線路2PJ1導線與左側動靜壓分配器後方的靜壓管碰觸。

運安會表示，在長期摩擦下，2PJ1導線隔離襯套與絕緣層破損，造成該導線內部銅芯線裸露並觸及透過保險鋼絲接地的靜壓管金屬組件，導致短路引發瞬間高溫與熱能熔斷導線，並伴隨火花與煙霧。

運安會表示，導線熔斷後，亦導致電壓表失去指示功能。

運安會認為，現行的維護計畫缺乏針對線路檢查機制，且缺乏針對線束密集區域（如儀表板後方）線路與周邊組件間的安全間距檢查及查核項目，導致難以主動發現線路的劣化與摩擦，加上早期航空器未完整導入電氣線路互聯系統管理概念，可能導致非航電專業的維修人員有風險認知不足的狀況。

運安會向新加坡商東南亞空中巴士直升機股份有限公司台灣分公司提出改善建議，要求應編訂具備電氣線路互聯系統性質，且針對特定區域檢查使用的工程指令或專案檢查工單；建立全體維修人員電氣線路互聯系統基礎訓練計畫等2項。

運安會同步對內政部空勤總隊提出要求AS365型直升機維修廠商，編訂相關工程指令或專案檢查工單以及基礎訓練計畫，並納入查核項目；編訂AS365型直昇機的緊急程序快速參閱手冊，納入相關文件管理程序並建立正式編修、審核、核准及發布管制機制等2項建議。（編輯：張銘坤）1151012

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